משפט

"בילינסון": שיקול קליני לקוי בטיפול בדימום לאחר ביצוע צינתור

אשה בת 58, שסבלה מבעיה בלב, נפטרה לאחר צנתור; ועדת הבדיקה: התנהלות הצוות הרפואי אופיינה בהערכת מצב ושיקולים קליניים לקויים

"התנהלות הצוות הרפואי בבית החולים בילינסון-רבין באירוע, שבו נפטרה מטופלת, אופיינה בהערכת מצב ושיקולים קליניים לקויים", כך מציינת ועדת בדיקה של משרד הבריאות שחקרה את מותה של מטופלת בפברואר 2011.

בהודעת הוועדה נמסרו הפרטים הבאים:

האשה היתה בת 58. היה ידוע על אוושה בלבה מגיל צעיר. בשנה האחרונה לפני שאושפזה נצפתה ירידה בתפקוד, עייפות, אירועי פרה-סינקופה, כאבים בחזה. באפריל 2010 אובחנה דלקת בכבד.

ב-8.2.11 בוצע צנתור אלקטיבי של העורקים הכליליים במסגרת הכנות לקראת ניתוח מסתם דפיניטיבי. בוצע צנתור מפשעתי. בחדר הצנתורים נצפה דימום. האישה הועברה ליחידת לב.

ב-9.2.11 חזרה האשה למחלקת ביניים והיתה יציבה מבחינה קלינית. נערכה התייעצות טלפונית עם כירורג. בערב הסתובבה האשה במסדרון המחלקה אבל היו לה כאבים. לחצי דם ודופק היו תקינים.

ב-10.2.11 בשעה 2 בלילה הופיעו כאבים מחודשים. בשעה 3.45 הופיע קוצר נשימה, הזעה, ולחצי דם נמוכים. לאחר החייאה של כשעתיים נפטרה האשה ומותה נקבע לשעה 5.45.

ב-11.2.11 בוצעה נתיחה שלאחר המוות. נקבע כי המוות נגרם מהלם תת-נפחי עקב דימום מעורק הכסל החיצוני הימני.

ועדת הבדיקה ציינה בדו"ח המסכם, כי התייחסות הצוות שטיפל באשה היתה כאל מצב שגרתי של דימום לאחר צנתור עם התייצבות יחסית. לא הוערך נכונה סדר הגודל של הדימום ומיקומו באתר שאין עליו שליטה, אצל חולה שברירית במיוחד בשל בעייתה הלבבית.

התנהלות הצוות הרפואי אופיינה בהערכת מצב ושיקולים קליניים לקויים. להערכת המצב השגויה תרם הרושם הלא נכון של מצב קליני יציב, לכאורה, עד למועד הקריסה.

הוועדה ביקשה לציין, כי חלק ניכר של המוזמנים להופיע לפניה לא טרחו להתכונן על ידי עיון ברשומה הרפואית כנדרש. בחלק מהשאלות והתשובות היו שטענו כי הפרטים לא זכורים להם , ובאחרות נמצאו פערים בין התשובות שניתנו על פי הזיכרון לבין הרישום בגיליון בזמן אמת.

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות קבע בעקבות מסקנות הוועדה:

המלצות מערכתיות: מדובר בפטירה שנבעה מדימום מאסיבי בעקבות פעולה אבחנתית שגרתית. הערכת המצב השגויה נבעה, בין השאר, מהיעדר העברת מידע פרטני על ממדי הדימום הבלתי שגרתיים. לא נערך מבעוד מועד דיון משותף של כל המעורבים לשם הערכת מצב. התערבות יזומה ומוקדמת על ידי פעולה צינתורית וחסימת ההתנקבות בעורק באמצעות תומכן, היתה יכולה למנוע את התוצאות הטרגיות. המלצות לגבי אחריות פרסונאלית תגובשנה בהמשך.

נושאים קשורים:  משפט,  נציב קבילות הציבור,  ועדת בדיקה של משרד הבריאות,  המרכז הרפואי "רבין"
תגובות